Postępowanie w cukrzycy ciążowej.
Wiele kobiet czuje się mocno zgubionych słysząc diagnozę : cukrzyca ciążowa. Sprawa jest szczególnie ważna, bo konsekwencje źle prowadzonej cukrzycy są poważne. Najważniejszy z nich to nadmierna masa ciała płodu lub makrosomia (powyżej 4200 g), z którą wiąż się takie powikłania jak dysocjacja barkowa i urazy okołoporodowe lub porody zabiegowe. Ale trudny poród to niestety nie wszystko, noworodki z większą masą urodzeniową częściej maja inne problemy metaboliczne w późniejszym wieku. U takich dzieci zwiększa się ryzyko wystąpienia cukrzycy typu 2, chorób układu krążenia czy otyłości. Czas też nie jest w tym wypadku naszym sprzymierzeńcem. Cukrzycę ciążową diagnozuje się około 24-28 tyg ciąży, pozostają tylko około 3 miesiące do porodu.
Czym jest cukrzyca ciążowa? Jak ją dignozować? Jakie są metody leczenia?
Postaram się odpowiedzieć na te pytania.
W cukrzycę w ciąży dzielimy na:
cukrzycę przedciążową PGDM (Pregestational Diabetes Mellitus) – pacjentka z wcześniej wykrytą cukrzycą zachodzi w ciążę
cukrzyca ciążowa GDM (Gestational Diabetes Mellitus) – gdy zaburzenie tolerancji weglowodanów lub cukrzyca rozwijają się lub są po raz pierwszy diagnozowane w ciąży
Cukrzycą przedciążową nie będę się dzisiaj zajmować, ponieważ pacjentki te już w czasie planowania ciąży powinny być pod opieką specjalistów. Ciąża taka związana jest często z wysokim ryzykiem powikłań i powinna być prowadzona w specjalistycznym ośrodku.
Cukrzyca pojawiająca się w ciąży
Diagnoza
Rozpoznanie cukrzycy zawsze opiera się o pomiar glukozy we krwi
glukoza na czczo (8-14 godzin od ostatniego posiłku):
93-125 mg/dl– wynik nieprawidłowy, wskazane jak najszybsze wykonanie testu tolerancji glukozy
>126 mg/dl – powtórzyć badanie, jeśli ponownie >126 mg/dl rozpoznanie cukrzycy ciążowej
jeśli <125 mg/dl wskazana jaknajszybsze wykonanie testu tolerancji glukozy
>200mg/dl (na czczo lub „przygodna glikemia”) rozpoznanie cukrzycy ciążowej, nie wykonywać testu tolerancji glukozy.
Test tolerancji glukozy
8-14 godzin od ostatniego posiłku
co najmniej 3 dni bez ograniczeń węglowodanów w diecie (dieta standardowa)
75g glukozy rozpuszczone w 250-300 ml wody, wypite w ciągu 5 min.
podczas testu pacjentka nie powinna nic spożywać, nie chodzić, nie palić
wyniki nieprawidłowe:
na czczo >92 mg/dl
po 1 godzinie >180 mg/dl
po 2 godzinach >140 mg/dl
Leczenie
Podstawą leczenia cukrzycy ciążowej jest dieta. Tylko u około 10-40% pacjentek konieczne jest stosowanie insuliny. Podczas ciąży nie jest zalecane stosowanie doustnych leków przeciwcukrzycowych.
Zalecenia dietetyczne
Dieta stanowi podstawę leczenia cukrzycy ciążowej, dlatego trzeba zwrócić szczególną uwagę na ilość i jakość spożywanych posiłków. Z diety wykluczyć należy słodycze, słodzone napoje, ciasta i inne wysokoprzetworzone produkty. Warto ograniczyć też niektóre owoce, zwłaszcza dojrzałe banany, winogrona, suszone owoce, zwłaszcza daktyle (stosunkowo bezpieczne są np. owoce jagodowe) lub spożywać je z dodatkiem tłuszczu lub białka, np. kilka orzechów lub jogurt. Kolejnymi produktami z czarnej list są niektóre gotowane warzywa takie jak marchew, ziemniaki czy burak, produkty z białej mąki czy oczyszczone kasze i ryż. Wszystkie te produkty mają stosunkowo wysoki indeks glikemiczny (gwałtownie podnoszą poziom glukozy we krwi, powodując znaczne wahania glukozy).
Jadłospis ciężarnej powinien składać się z 3 głównych posiłków i 3 dodatkowych (drugie śniadanie, podwieczorek i posiłek przed snem). Bardzo ważny jest ostatni posiłek wieczorny, zapobiega on zbyt dużemu spadkowi glukozy we krwi w nocy. Powinien on zawierać około 25g węglowodanów złożonych.
Dzienna racja pokarmowa powinna składać się z około 40-50 % (według PTG 40-45%) węglowodanów, 30% białka (około 1,3 g/kg masy ciała) i 20-30% tłuszczów. Oprócz ilościowych ważne są również zalecenia jakościowe. Wśród węglowodanów powinny dominować złożone: warzywa, pełnoziarniste kasze, pieczywo czy makarony. Natomiast zalecane tłuszcze to oczywiście te nienasycone.
Ilość zalecanych kalorii zależna jest od masy ciała, aktywności fizycznej i wieku. Przyjmuje się, że u kobiet z prawidłowym BIM podaż kalorii powinna wynosić około 35 kcal/kg masy ciała. Ważne, aby spożywana ilość kalorii zapewniała prawidłowy przyrost masy ciała ciężarnej (patrz tabela)
BMI ciężarnej kg/m2 | Rekomendowany przyrost masy ciała w ciąży w kg | Rekomendowana podaż kcal na kg masy ciała |
<19,8 | 12,5-18,0 | 35-40 |
19,8-26,0 | 11,4-15,9 | 30-32 |
26,1-29,0 | 6,5-11,4 | 25-30 |
>29,0 | Poniżej 7 ,0 | 24-25 |
Aktywność fizyczna
Codzienna aktywność fizyczna ma szczególne znaczenie u pacjentek z cukrzycą ciążową. Wysiłek fizyczny poprawia metabolizm glukozy, zwiększa wrażliwość tkanek na insulinę, zmniejsza insulinooporność. Taką formą aktywności może być spacer, basen czy specjalne zajęcia dla kobiet w ciąży. Warto zapytać lekarza o dozwolone formy aktywności, ponieważ muszą one być dostosowana do stanu pacjentki.
Samokontrola poziomu glukozy
Pacjentki ze zdiagnozowaną cukrzyca ciążową powinny zaopatrzyć się w glukometr i regularnie sprawdzać poziom cukru we krwi. W przypadku wyrównanej, stabilnej cukrzycy należy przeprowadzać pomiar około 4 razy na dobę. W przypadkun leczenia insuliną także w nocy.
Zalecane wartości glukozy
na czczo – 60-95 mg/dl
przed kolejnym posiłkiem- 60-105 mg/dl
1 godzina po posiłku- <120 mg/dl
2-4 godzina w nocy >60 mg/dl
Warto okresowo badać ketonurię, w tym celu należy wykonać badanie ogólne moczu. Podwyższony poziom tzw. ciał ketonowych w moczu może wskazywać na występowanie hipoglikemi w nocy.